Evli çiftlerin %15'i çocuksuzdur. Bunların bir kısmı gebe kalamadıkları için, diğer bir kısım kadın ise gebeliklerini sürdüremedikleri için çocuk sahibi olamamaktadırlar.

Normal cinsel yaşamı olan ve kontrasepsiyon kullanmayan bir çiftte bir yıl içinde gebelik gerçekleşememişse infertil kabul edilir.

Primer İnfertilite'nin anlamı, gebeliğin hiç olmaması, Sekonder İnfertilite'nin ise daha önce gebelik olduğu halde tekrar gebe kalamamadır.

FERTİLİTEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Fertiliteyi etkileyen temel faktörler kadın ve erkeğin yaşı, koitus sıklığı ve zamanlamadır.

Kadın ve erkek için fertilitenin en yüksek oldu­ğu dönem 24-25 yaşlardır. Fertilite hızı kadında 30 yaştan sonra, erkekte 40 yaştan sonra düşer. Ancak erkeğin üreme yeteneği ileri yaşlara kadar sürer.

Yeterince sık cinsel ilişkide bulunmama, infertilitenin çok rastlanan nedenidir. Gebe kalmak isteyen çiftlere haftada en az 4 kez cinsel ilişkide bulunmaları önerilir.

Gebe kalma şansını artıran diğer bir yol, ovulasyon zamanında cinsel ilişkide bulunmadır. Spermin kadın vücudunda 72 saat, ovumun ise 24 saat yaşadığı düşünülürse, bir kadının, 28 günlük bir siklusta gebe kalma şansı, siklusun ortasına rastlayan 3 gündür.

Bu üç temel faktörden başka normal bir fertil­ite için gerekli olan diğer koşullar şunlardır;

Erkekte;

•   Testisler normal kalite ve kantitede sperm üretmelidir,

•   Erkek üreme sisteminde bir tıkanıklık ol­mamalıdır,

•   Üreme sisteminin salgıları normal olmalıdır,

•   Atılan spermler kadın vücudunda servikse ulaşacak şekilde depolanmalıdır.

Kadında;

•   Servikal mukus spermlerin yaşaması için uy­gun olmalıdır,

•   Kadın üreme sisteminde enfeksiyon ve tıka­nıklık olmamalıdır,

•   Uterus anatomik olarak normal olmalıdır,

•   Ovulasyon mevcut olmalıdır,

•   Over fonksiyonlarını etkileyecek sistemik bir hastalık bulunmamalıdır. (Diyabet, tiroit, kro­nik anemi, aşırı şişmanlık gibi).

Bunlardan başka her iki eşinde bilgili ve psikolojik olarak rahat olmaları gerekir.

İnfertilitenin Fiziksel Nedenleri

İnfertilite vakalarının % 30-40'ından erkek sorumludur. Erkek infertilitesi genellikle hem sayıca hem de hareket yönünden spermdeki yetersizliğe bağlıdır. Cinsel iktidarsızlık diğer bir nedendir. Sıkı giysilerle uzun süre antrenman yapan sporcularda, sıcak çevrede çalışanlarda geçici olarak sperm yapımı azalabilir. Radyas­yona maruz kalma ve enfeksiyonlar da erkekte infertilite nedenlerindendir.

Kadın infertilitesinin en yaygın nedenleri, tüplere, endokrin sisteme ve servikse ilişkin nedenlerdir.

Tubal nedenler infertilite nedenlerinin büyük bir kısmını oluşturur. Pelvisin gonokok ve enterokoklara bağlı enflamatuvar hastalığı ve düşüğe bağlı enfeksiyonlar, tubal tıkanıklıkların en baş nedenleridir. Sakşın kürtaj ile gebeliklerin sonlandırıldığı ülkelerde, tekrarlayan kürtajların pelvis enfeksiyonlarına ve tubal tıkanıklığa yol açtığı rapor edilmektedir.

İnfertilite vakalarının yaklaşık %15'inde ovulasyonsuz sikluslar vardır. Bunun nedeni daha çok gonodotrop hormonlarının yetersizliğine bağlı ovarial fonksiyonların bozulmasıdır.

İnfertilitenin servikal ve uterin nedenleri, gebe kalamamadan daha çok gebeliği terme tadar taşıma kapasitelerindeki yetersizliklerdir.

İnfertilitenin Emosyonel Nedenleri

Kadın ve erkekte biyolojik değişikliklerin bü­yük bir kısmı emosyonel faktörlere bağlıdır. Ka­dında bu durumlar tubal spazm, ovulasyon ya­pamama, seminal mainin hızla atılması ve vajinismusdur (ağrılı vajinal spazm). Bunlara ek olarak ovulasyon zamanında bilinçsiz olarak cin­sel ilişkiden kaçınma da kadına ait bir diğer infer­tilite nedenidir.

Psikolojik infertil kadınlarda bazı ortak özellikler vardır. Hepsi gebeliği çok ister görünmelerine ve ifade etmelerine rağmen gebeliğe karşı olum­suzluk ve korku duygularını da taşırlar. Bu korku­lar gebelik ile, doğum eylemi ile veya anne olma ile ilgili olabilir. Gebeliğin vücut bütünlüğünü bozacağı, doğum yaparken kendisinin veya bebeğinin öleceği veya iyi bir anne olamama korkulan psikojenik infertilitenin altında yatan nedenler olarak sayılabilir. Birçok anne bu duy­gularını ifade etmesine yardımcı olunduğunda eşler arasında daha serbest sıcak bir ilişkinin geliştiği ve gebeliğin ortaya çıktığı pek çok vaka­da görülmüştür.

Erkeklerde, ereksiyonda ve ejkulasyonda görülen empotans (başarısızlık) psikojenik infer­tilitenin temel nedenleridir. Bunun yanında er­keklerde kadınlar gibi bilinçsiz olarak koitustan kaçınabilirler. Erkekte ki bu başarısızlıklar baş­tan beri olabildiği gibi, sonradan da ortaya çıka­bilir. Pek çok normal erkekte hayatının bir dev­resinde geçici empotans görülebilir. Empotansın büyük bir kısmı psikolojik nedenlere bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.

Çocuklukta geçirilen psikolojik travmalar, beslenme sorunları, çocukluk hastalıkları, aşırı düşkün ve koruyucu annelik psikojenik empo­tans için hazırlayıcı faktörlerden bazılarıdır.

İnfertilitenin Değerlendirilmesi

İnfertil çiftlere yapılacak yardımın ilk basa­mağında infertilite nedeninin saptanması gelme­lidir. Bunun için yapılması gerekenler;

• Çiftlerin sağlık ve seksüel hikayelerinde:

Erkekte; yaşam biçimi (fazla çalışma, işsizlik, stres), beslenmesi, endokrin hastalıkları, ço­cukluk hastalıkları (kabakulak gibi), genito uriner problemler, aşırı alkol ve sigara alışkanlığı, bireysel alışkanlıkları (aşırı ve uzun süreli sıcak küvet banyosu yapma, uzun süre sıkı giyeceklerle spor yapma gibi), koitus hikayesine ilişkin bilgi alınır.

Kadında; yaşam biçimi, beslenmesi, endok­rin hastalıkları, menstrual hikayesi (menarş yaşı, siklus düzeni ve süresi), pelvik hastalıkları, kul­landığı kontraseptif yöntemler, koitus hikayesi (ovulasyon zamanı ile ilişkisi, sıklığı), aşırı alkol ve sigara alışkanlığı, kullandığı kontraseptif yön­temlere ilişkin bilgi alınır.

Radyasyon ve ağır metal zehirlenmesi fertiliteyi etkilediği için, eşlerin çalıştığı yerdeki çevre koşullarının öğrenilmesi önemlidir. Diyabet ve tiroit gibi endokrin hastalıklar ovulasyonu durdu­rurlar. Çocukluk hastalıklarından kabakulak erkekte infertilite nedenidir. Kronik alkolizm ve nikotin intoksikasyonu ise hem sperm yapımını bozarlar, hem de seksüel yetersizliğe neden olurlar.

•   Genel Fiziksel Muayene;

Genitoüriner ve pelvik muayene ile, konjenital anomali, anormal uterus pozisyonu, pelvik patoloji (endometriozis, over kisti ve myom gibi) ve vajinal akıntı değerlendirilir.

•  Özel Tetkikler

Tam kan sayımı, endokrin fonksiyonları, endometrial biopsi, seminal mayi analizini, ovu­lasyon gününün belirlenmesini (basal vücut ısısı ve servikal müküs testini), tubal tıkanıklığın değerlendirilmesini ve postkoital testleri kapsar.

Seminal Mayi Analizleri: Sperm sayımı için seminal mayinin değerlendirilmesi infertilitenin değerlendirilmesinde ilk işlemdir. Erkeğe örnek alınmadan 3 gün önce cinsel ilişkiden kaçınması önerilir. Örnek alındıktan sonra 2 saat içinde seminal mayiyi çalışmasının yapılması gerekir.Seminal mayinin her mililitresinde 20 milyon­dan daha fazla sperm bulunması, tüm seminal mayi örneğindeki spermlerin %50'den çoğunun mabil-hareketli ve %70'den çoğunun şekillerinin normal olması beklenir. Bu kriterlerin dışındaki durumlarda erkek infertil kabul edilir.

Ovulasyonun Değerlendirilmesi: Ovulasyon zamanının saptanmasında basal vücut ısısı tekniği tek yoldur. Endometrial biopsi ile de ovulasyon tespit edilebilir. Endmetriumda sekretuvar fazı saptamak amacı ile 28 günlük siklusun 26. günü endometrial biopsi alınır. Biopside doku sekretuvar fazla uyumlu değil ise ovulasyonun gerçekleşmediği düşünülür.

Post Koital Test: Ovulasyon öncesinde servikal müküste karakteristik değişimler görülür. Sims-Huhner postkoital test tekniği ile hem Servikal müküsün özelliği, hem de spremlerin canlılığı kontrol edilir. Bu test için kadının basal vücut ısısı tekniği ile belirlediği ovulasyon gününde eşi ile cinsel ilişkide bulunması ve ilişkiden sonra 4-8 saat içinde kliniğe gelmesi istenir. Klinikte servikal bölgeden müküs örneği alınır. İlk muayene edilecek olan servikal mü­küsün özelliğidir. Ovulasyon zamanında servikal müküs, taze yumurta beyazına benzer ve iki lam arasında çekildiğinde uzar, bırakıldığında eski halini alır. Oda ısısında bırakıldığında, mikros­kopta eğrelti otu görünümü verir. Ayrıca sperm­lerin hareketi, canlılığı ve öne ilerleme özellikleri de kontrol edilir. Testin birkaç siklus tekrar edilmesine ihtiyaç duyulabilir.

Tubal Tıkanıklığın Saptanması: Seminal mai analizlerinde erkek fertil ise, kadında Rubin test çalışması yapılır. Rubin testte, fallop tüpler­ine karbondioksit verilerek tubal tıkanıklık değer­lendirilir. Karbondioksit, hasta dik oturduğunda abdominal kaviteden yükselerek subdiyafragmatik sahayı irrite eder. Bu durum hastada geçi­ci bir omuz ağrısına neden olur.

Histerosalfingogram ve Laparoskopi diğer teknik yöntemleridir.

Histerosalpingogram'da uterusa radyoopak madde verilerek, sıvının uterus ve tüplere geçişi röntgen filmi ile saptanır. Laparoskopi ise üreme organlarının durumu ve anatomik yapıları hak­kında önemli bilgi verir.

İnfertilitede Tedavi

Belli bir anatomik veya fizyolojik sorun varsa ortadan kaldırılır. İnfertilite eğer ovulasyon soru­nuna bağlı gelişmişse, tedavide ovulasyon indikatoru olan clomid kullanılır. Clomid, Pituiter bezden gonodotrop hormonlarının (FSH ve LH) yapımını stimüle ederek, overlerden foliküler büyümeyi sağlar. Clomid tedavisinin başarılı ola­bilmesi için pituiterin fonksiyonel kapasitesinin olması ve overlerinde buna cevap verebilmesi gerekir.Uterus ve tüp anomalileri, özel cerrahi tek­niklerle tedavileri yapılır. Pelvisin enflamatuvar hastalıklarına bağlı ortaya çıkan pelvik yapı­şıklıklar mikrocerrahi yöntemi ile düzeltilebilir. Ancak tüplerin çok ince olan mukoza ve silialarının bozulduktan sonra tekrar yapılması müm­kün olmadığı için, tubal sorunlarda başarının düşük olduğu bilinmektedir.

Yardımcı Üreme Teknikleri

İnfertil çiftlerin % 85-90'ın tıbbi ve cerrahi te­davi ile infertiliteleri düzeltilmekte, kalan % 10-15'i ise değişik yardımcı üreme tekniklerinden yararlanabilmektedir. Bu teknikler In Vitro fertilizasyon- Embriyo transfer (IVF-ET) ve Gamet Intrafallop Transfer (GIFT) teknikleridir.

In Vitro Fertilizasyon-Embriyo Transfer (IVF-ET): In vitro fertilizasyon, olgun ovumun anne vücudu dışında, laboratuar ortamında fertilize edilmesidir. In vitro fertilizasyon genellikle bir test tüpü içinde gerçekleştirildiği için, bu şekilde ortaya çıkan gebelikler için "tüp bebek" deyimi kullanılmaktadır. IVF-ET işlemi, anne yumurtalarının overlerden toplanması, eşinin spermleri ile laboratuarda döllenmesi ve normal embriyo gelişmesinden sonra annenin uterusuna transfer edilmesidir. Eğer işlem başarılı olursa embriyo, uterus içinde normal gebelikte olduğu gibi gelişimini sürdürür.

IVF yöntemi ile ilk bebek 1978 yılında İngil­tere de doğmuştur. IVF için indikasyonlar; Fallop tüplerinin hasar görmesi, endometriozis, erkek ve kadının immünolojik infertilitesi ve servikal faktörlerdir.

IVF yönteminde gebeliğin başarılabilmesi için 3-4 embriyonun uterusa yerleştirilmesi gerekir. Bunun için superovulasyon tekniği ile çok sayıda ovum overlerden toplanır. Superovulasyonu sağlamak için kullanılan ilaçlar 1) Clomiphene citrate tek olarak 2) FSH tek olarak ya da 3) Clomiphene citrate ve hMG birlikte 4) FSH tek olarak ya da hMF ve clomiphene ile birlikte ya da 5) Luetinizing hormonreleasing faktördür.

Overlerdeki folikül olgunlaşması, ultrason ve serum estradiol ve LH düzeylerinin ölçümü ile izlenir. Oosit olgunlaşması için Human koryonik gonodotrop (hCG) hormonu verilir. Folliküller yaklaşık 20 mm çapa ulaştığında, oositler laparoskopi ile ya da transservikal olarak ultrason yardımı ile yönlendirilen bir iğne ile follikül aspirasyonu tekniği ile overlerden alınırlar.

Bu teknik için anneye l-V sedasyon ve servikal blok anestezisi uygulanır. İşlem genellik­le 30 dakika içinde biter, iki saat dinlendirildikten sonra anne evine yollanır ve 24 saat aktivitelerini sınırlaması istenir.

Overlerden alınan oositler özel hazırlanmış kültür ortamına konur ve konsantre süspansiyondaki spermler ortama eklenirler (Her oosit için aktif 50.000 sperm). Fertilizasyon 18-24 saat içinde gerçekleşir. Fertilizasyonu takiben zigot, 48-72 saat içinde 4-8 hücreye gelişir. Bu safha­da embriyo özel bir kateter ile uterus kavitesine transfer edilir. Gebelik şansını artırmak için bird­en fazla embriyo transferi gerekir. Fertilize ovaların bir kısmı dondurularak saklanabilir. Eğer gebelik başarılı olmaz ise bir sonraki siklusta bu embriyolar kullanılır. In vitro fertilizasyonun başarı hızı (gebeliğin oluşması ve sağlıklı bir bebekle sonuçlanması) % 20-25'dir. Embriyo transferinden sonra kadına minimal aktivite ile sınırlanmış 24-48 saatlik yatak istirahatı önerilir.

Gamet lntrafallopian Transfer (GIFT): Birdiğer yardımcı üreme tekniği gametlerin fallop tüplerine transfer edilmesidir. 1984'de geliştirilen bu yöntemde, Laparoskopi ile overlerden follikül aspirasyonundan sonra oositler ve spermler direk olarak fallop tüpü içine transfer edilirler. In vitro fertilizasyonda olduğu gibi kadın superovu­lasyon ve oosit olgunlaşması için hormon tedavisi aldıktan sonra oositler aspire edilir. Bu oositler değerlendirildikten sonra transfer için bir katetere yüklenir. Aynı kateter içine 100.000 sperm de hazırlanmıştır. Gametler kateter ara­cılığı ile tüplerin fimbria kısmına bırakılır. Fertili­zasyon normalde olduğu gibi tüplerde gerçek­leşir. GIFT için fonksiyonel bir fallop tüpünün olması gerekir. GIFT'in IVF-ET'ye göre avantajı, fertilizasyon işleminin laboratuar yerine normal ortamda gerçekleşmesi ve kadına embriyo trans­feri için ikinci bir işlem uygulanmamasıdır. Bu yöntem spermlerin servikal müküste ya da uterusta yaşayamadığı durumlarda denenir.

Mikromaniplasyon ve Blastomer Analizi:Mikromaniplasyon işlemi, spermin direk olarak yumurta hücresi içine verilmesidir. IVF işleminde başarı sağlanamayan seminal problemlerde ter­cih edilen bir yöntemdir. Seminal mayi içindeki spermler değerlendirildikten sonra en sağlıklı olanı (ölçü, şekil ve hareket yönünden) seçilir, özel bir enjektörle oosit içine enjekte edilir.

Blastomer analizinde, eşler genetik ve kro­mozom anomalisi yönünden risk altında olduk­larında preimplantasyon genetik test uygulanır. 6-8 hücreli embriyodan tek bir hücre alınarak (Blastomer biyopsisi), hücredeki genetik muhte­va incelenir. Genetik bir bozukluk tespit edilirse, implantasyon gerçekleşmeden gebelik sonlandırılır.